DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO POLSKIEGO TOWARZYSTWA PROMIENIOWANIA SYNCHROTRONOWEGO

Nazwisko i imię...........................................................

Miejsce pracy.............................................................

Adres ....................................................................

..........................................................................

Telefon ............................... Fax...............................

E-mail ...................................................................

Adres domowy .............................................................

..........................................................................

Data i miejsce urodzenia .................................................

ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO PRZESTRZEGANIA POSTANOWIEŃ STATUTU TOWARZYSTWA

Data ……………………….                                                 Podpis………………………………