DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO POLSKIEGO TOWARZYSTWA
PROMIENIOWANIA SYNCHROTRONOWEGO

Nazwisko i imię  ................................................................................................................................

Tytuł .............................................. Data i miejsce urodzenia ...........................................................

Adres domowy .................................................................................................................................

Miejsce pracy ...................................................................................................................................

Adres służbowy ................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

Telefon ................................ Fax........................................ E-mail ..................................................

Zobowiązuję się do przestrzegania postanowień Statutu Towarzystwa jako 
członek zwyczajny / członek sympatyk*

Oświadczam, że zapoznałam/em się z Klauzulą Informacyjną dotyczącą udostępnianych PTPS danych osobowych. 
Oświadczam, że dane osobowe zawarte w tej deklaracji członkowskiej podane są dobrowolnie 
i są zgodne z prawdą.

Data ……………………….                                                 Podpis………………………………